Mientras tanto, la Osteoporosis puede ser determinante en este problema de salud, ya que se trata de una enfermedad que provoca que los huesos se debiliten. Tras retirar esta protección, el especialista puede recomendar ejercicios extras para Por ello, es necesario que quienes ejecutan estas actividades lo hagan con las técnicas y el equipo necesario. 167 0 obj<> endobj La versión en formato electrónico de la guía completa puede consultarse en la web de la semFYC (http://www.semfyc.es) y también en las respectivas webs de las instituciones participantes. (Fò?cĀ æe45 Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos. Reumatólogo. La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la cabeza humeral. %%EOF A partir de estas estimaciones y asumiendo la realización de una intervención cuando el riesgo de fractura a los 10 años sea > 5%, en nuestro medio estas intervenciones se justificarían en personas > 70 años con un riesgo de fractura >= 2. Se intenta evitar este tratamiento en gente joven. ˜/0”aÿî¸Á”E}³ÃŸ ¦9¢…Ì] Ÿ'ðwpJ2å6d7ˆõðI1/mø5Áºƒ¯ˆyªÃû‹3|;™g8ô aªIŠúŠŠòêŸ5ú”žsé•53•0È~óbäfÚÌàƒ ¹vcå;M”4h©Î%îäÁpS®›•á4_ Е×xݘÙ. móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro La Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) y la Asociación Española para el Estudio de la Menopausia (AEEM), con el apoyo metodológico del Centro Cochrane Iberoamericano (CCIb), han elaborado una guía de práctica clínica (GPC) sobre la … del sitio de fractura. K�0� ��M�v!4��=�2�������摌�����mf�[�==�ԡ��H#&[��Xn?��ݐ�l/���b�+//�#��éGע@�>���[�.�b��iʋTON��c��V�uҦt�Ӎ�v�*oEz��z��� 4����5����`�s�!HYE1&�� �v'�Q妶+���R'w����z�����$Q�G� J*��t�q:���n��"���nJEc��W��d�x��j+��|�Pw����j�+W'�#��_�c\���J 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal. La exéresis de la cabeza humeral y sustitución de la misma por una prótesis está indicada en caso de gran conminución tuberositaria o avascularidad de la cabeza humeral. En la tabla 1 se describen los factores de riesgo que, según los resultados de una revisión sistemática (RS), muestran asociación con la DMO baja y con un mayor riesgo de fractura4. La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en … La fractura de la diáfisis del humero se clasifica, al igual que cualquier lesión ósea, a fin de tomar en cuenta la gravedad de la lesión del hueso, y establecer así el tratamiento y la evolución de … movimiento del organismo y su inmovilización prolongada reduce de manera significativa la Ultrasonografía Musculoesquelética de Hombro y Codo, El grado de cooperación y comprensión del paciente, Edad de la persona: superados los 45 años se hace más difícil la rehabilitación, Si la fractura provocó el desprendimiento de un trozo de hueso. Es más frecuente en mujeres (2:1). Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos.  Régimen de entrenamiento Los especialista tendrá que manipular las diferentes partes del húmero para colocarlas en 1, Mérida, Yucatán maltrato infantil. hÞb```f``ºÂÀÎÀÀzˆAˆ„X€¢,]`e0`ÀÌ Ì€ l{$ØÓu^2Ì;à&à!¡ÛŤzÀ×AŸƒçSXCTƒÞîuÌ; Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). AHRQ Publication Number 01-E031, February 2001. A partir del 15 de junio de 2022, la aplicación de escritorio de Internet Explorer 11 ya no será compatible con ciertas versiones de Windows 10. 0000279135 00000 n Entre las múltiples escalas disponibes, la de ORAI, SCORE, OST y la de SOFSURF presentan resultados similares para la predicción de una DMO baja4. Instituto Madrileño de Salud. su posición correcta. Introducción Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia. La escala de Black de predicción del riesgo de fractura en los siguientes 5 años8 fue desarrollada a partir del estudio SOF (Study of Osteoporotic Fractures, 10.000 mujeres > 65 años) y ha sido validada en la población del estudio EPIDOS (Epidemiologie de l'Osteoporose, con 7.782 mujeres > 65 años)9. The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care, October 2003. En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas. 0000287904 00000 n  Consejos posturales, educación del paciente, automovilizaciones y estiramientos Página de inicio. }�Q"�����rȡ3ɥ�!G�R�QR��!Y����b��~�D�{��3#����i��cR����Q�ϩc���׿� ���F��L��������*f�J�Ui/ZܣE����~+�H��]=�M�@V5-`������o�R��n�'�FL� �8�9� �� r���)���fG����ճ��}���N� ev)׫X8-)iӬ2��Uطs5N"�㑈���;�;�Ie ��ϻ���Q>�1�(-6��2��>�d�#�����p�CX����i���)1�7�o�Z>E�Fۗ �荿�]��ؐH�2����U�> S(Iϣ�U����"E��\g� Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Si la mujer tiene entre 60 y 69 años, valorar la presencia de factores de riesgo de fractura (el antecedente de fractura previa por fragilidad no se ha de contabilizar a este nivel, pues ya se ha tenido en cuenta al inicio de la evaluación del riesgo). Estadíos o etapas Ello conlleva que la medición de la DMO no sólo se utilice en el diagnóstico de la osteoporosis, sino también como prueba de cribado en la evaluación del riesgo de fractura. trailer Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas de la Diáfisis del Humero en el Adulto 6 Se recomienda apegarse a las siguiente premisas para inicio de tratamiento antimicrobiano, el cual considera … como las características y el patrón fractuario (número de fragmentos, riesgo de necrosis avascular, densidad mineral ósea, desplazamiento, etc.) 0000286880 00000 n No es una prueba sensible ni específica de los cambios de la masa ósea. ), alteraciones osteomusculares (artrosis, problemas en los pies, etc.  Hematomas Tanto los factores de riesgo esqueléticos (dureza y resistencia del hueso) como los relacionados con la caída (traumatismo y fuerza del impacto) son factores que interaccionan entre sí de manera compleja y sinérgica. Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. trailer Es un tipo de fractura que aumenta notablemente a partir de los 60 años (Basset R, 2013; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída sobre mano extendida) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Masoterapia descontracturante, drenaje linfático y presoterapia del miembro superior. 0000190075 00000 n El tiempo de inmovilización puede variar según la gravedad de la A partir del 15 de junio de 2022, la aplicación de escritorio de Internet Explorer 11 ya no será compatible con ciertas versiones de Windows 10. 0000421154 00000 n Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral. En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior).  Incapacidad: para poder dar la vuelta al brazo. Atención Primaria es una revista que publica trabajos de investigación relativos al ámbito de la atención primaria de salud, y es el Órgano de Expresión Oficial de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. La morbilidad materna por DH incluye: hemorragia postparto (11%), desgarros perineales de cuarto grado (3,8%), endometritis y raramente ruptura uterina. Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador.  Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas. 0000287358 00000 n Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran de ciencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño. Se intenta evitar este tratamiento en gente joven. 0000052755 00000 n  Disminuir el dolor y el edema Si una mujer < 60 años acude con una densitometría y el resultado es inferior a ­2,5 DE, valorar los factores de riesgo de fractura asociados. En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura. de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura. 328 0 obj<> endobj 2012-12-10   |   <<9752cf0bc93a4b48bcbeb52c1a37fe65>]>> Cuidados de Enfermería Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo.  En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha 0 valoraciones, Vol. estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro 10-12 semanas en el caso de un trabajador manual. Fractura angulada cuello quirúrgico: impactada ángulo de vértice anterior B. Fractura La distocia de hombros (DH) es la dificultad en el desprendimiento de los hombros luego de la salida de la cabeza fetal. Indeterminado en el caso de una lesión asociada del circunflejo. Movilizaciones de hombro: activo-asistidas y pasivas de la articulación glenohumeral en elevación en el plano de la escápula, sin forzar las rotaciones, evitando las tracciones o decoaptaciones de la cabeza humeral. 0000002637 00000 n Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas. En los niños, la epifisiolisis grado II de Salter se tratan con reducción cerrada bajo anestesia y fijación de agujas de Kischner percutáneas + vendaje de sling 3 semanas. endstream endobj 329 0 obj<. 0000002714 00000 n 0000292742 00000 n GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA gpc Tratamiento de las FRACTURAS DEL PIE en los adultos Evidencias y recomendaciones Catálogo maestro de guías de práctica clínica: IMSS-501-11 . Los resultados del metaanálisis de Marshall mostraron que cuando la DMO disminuye 1 desviación estándar (DE), la capacidad predictiva del riesgo de fractura en las diferentes localizaciones es similar (riesgo relativo [RR] = 1,5; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,4-1,6), excepto en el cuello femoral (RR = 2,6; IC del 95%, 2,0-3,5) y la columna vertebral (RR = 2,3; IC del 95%, 1,9-2,8), que es más elevada11. Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión. 0000279326 00000 n Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces. El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor (generalmente difícil por el dolor). Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) Distalmente a tuberosidades. Evalua este artículo Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues. En las mujeres > 70 años, y siguiendo las indicaciones del algoritmo 2, evaluar el riesgo de caída y, si éste es elevado, intervenir sobre los factores que sean potencialmente modificables (alteraciones funcionales o sensoriales, fármacos y obstáculos ambientales) (punto 2.4). Ninguna o circunstancialmente <48 horas para un tratamiento ortopédico.  Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las 886 visitas   |    TIPO I. actualice su navegador a la última versión disponible, Fracturas de la extremidad proximal del húmero, Fracturas de la extremidad distal del húmero. SJR usa un algoritmo similar al page rank de Google; es una medida cuantitativa y cualitativa al impacto de una publicación. Además, existen otros signos y síntomas que incluyen: Dolor severo que aumenta con el movimiento del brazo. Entre los factores asociados se encuentran la interposición de partes blandas, el tratamiento conservador con yeso colgante, la reducción y fijación interna inadecuada, el alcoholismo, el tabaco y enfermedades asociadas como la diabetes. Asimismo, también se ha constatado que el mayor beneficio de los tratamientos que han mostrado ser eficaces se obtiene en las mujeres > 65 años, quienes presentan, a su vez, un riesgo elevado de fractura. Podemos apreciar hematoma en brazo y cara anterior del tórax (hematoma de Hennequin). ¿Es posible prevenir una Fractura de Húmero? 0000296529 00000 n Introducción.  Inmovilización : también es posible que el paciente necesite utilizar una férula, 0000236056 00000 n Generalmente por traumatismo directo (caída sobre un lado) más que por traumatismo indirecto (caída sobre mano extendida) (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). La relación entre el grosor de la cortical medial y el diámetro del humero (índice Tingart, índice DTI) se usa para determinar la relación cortical medial. Si presenta menos de 3 factores, promover las medidas preventivas no farmacológicas (punto 1.5). No obstante, el cribado de la osteoporosis, como cualquier otro cribado, requiere de una prueba sensible y específica (validez) y que tenga un alto valor predictivo (cribando a poblaciones de mayor riesgo). 0000285874 00000 n ¿Qué especialista atiende la Fractura de Húmero? Las escalas para evaluar una DMO baja tienen como objetivo seleccionar a las mujeres antes de realizar una densitometría y, así, optimizar el uso de esta prueba. España. Barcelona. El nervio que más frecuentemente se lesiona es el axilar, debiendo comprobarse la sensibilidad en la región deltoidea (zona de la insignia) y la actividad o debilidad del deltoides y del redondo menor (generalmente difícil por el dolor). Guía de práctica clínica. Madrid. Categoría: Traumatología y … A National Clinical Guideline, 2003. 1998 414.000 2050 972.000 Incremento del 135% Informe Osteoporosis Comunidad Europea 1999. Algunas de las escalas recientes que evalúan el riesgo de fractura han mostrado un rendimiento adecuado, tanto para predecir el riesgo de fractura de cadera como de otros tipos de fractura. La fractura se define como la discontinuidad ósea de la porción proximal del húmero, con un compromiso de dos o más de sus partes. Iniciar sesión Registrate; Iniciar sesión Registrate. Factores de riesgo de densidad mineral ósea baja, fractura y caídas. En los casos en que el dolor supere el umbral de la normalidad y no se pueda utilizar Algunas características de Fisterra pueden no estar disponibles, por favor. Entre las estrategias propuestas en los diversos documentos se incluye la selección de mujeres a partir de la suma de múltiples factores de riesgo (antecedentes de fracturas, bajo peso, tabaquismo, etc.). Realizar movilizaciones diarias domiciliarias del miembro superior afectado: para el hombro iniciar con pendulares y luego con movilizaciones asistidas por el miembro sano o por bastón; recordar e insistir en las movilizaciones de las articulaciones distales al hombro (codo, muñeca y dedos). Se asocia normalmente a las fracturas del cuello quirúrgico o fracturas muy desplazadas. dispositivos de fijación como: alambres, placas, clavos o tornillos, puede que se Pueden ocurrir en personas de cualquier edad, pero son más comunes en ancianos y jóvenes. Radiografía convencional. Tratamiento Dolor a la palpación y movilización pasiva. únicamente el tipo de fractura sino también la edad del paciente, enfermedades asociadas, En el caso del troquiter puede ocasionar un síndrome de compromiso subacromial (ascenso) o un bloqueo para la rotación externa al impactar este contra el reborde glenoideo (desplazamiento posterior). España. La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en … Estas precauciones son particularmente importantes en las mujeres posmenopáusicas sanas < 65 años. Densitometría ósea. Esta escala, aunque no ha sido validada en nuestro medio, ha sido incorporada en las estrategias y algoritmos de esta GPC, ya que presenta una metodología rigurosa y la posibilidad de cuantificar el riesgo de fractura de forma sencilla (tabla 2). Neer posteriormente estableció, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS 2nd, 1970): Se considerarían partes a aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados. 0000002292 00000 n Indicada en fracturas de más de dos fragmentos (Basset R, 2013a). 0000286307 00000 n Controlar y vigilar el adecuado posicionamiento del miembro superior tanto durante el descanso nocturno como durante el día. 0000287386 00000 n 0000235825 00000 n Es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica el establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal. El factor de impacto mide la media del número de citaciones recibidas en un año por trabajos publicados en la publicación durante los dos años anteriores. (codo) tienen elementos muy específicos. Radiografía (Rx): AP y lateral real en el plano de la escápula (Grashey) y proyección axial o en Y de escápula. Neer posteriormente estableció, continuando el trabajo de Codman, unas indicaciones quirúrgicas basadas en el desplazamiento de los fragmentos o partes (Neer CS 2nd, 1970): Se considerarían partes a aquellos fragmentos principales desplazados más de un centímetro (tuberosidades) o en el caso de la relación de la cabeza con la diáfisis, una angulación de más de 45 grados. 0000279622 00000 n Estos dependen del tipo 0000422258 00000 n La evidencia disponible no apoya la necesidad de controlar la DMO en los primeros 2 años de tratamiento4. capacidad funcional. deportes causan todo tipo de fracturas de brazo. Es indispensable realizar una exploración neurovascular detallada, comprobando pulsos periféricos e interrogando al paciente sobre la aparición o no de parestesias y pérdida de la sensibilidad en la porción distal del miembro (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). A continuación y siguiendo las indicaciones del algoritmo 1, si no hay antecedentes de fractura previa por fragilidad y la mujer es < 60 años, promover medidas preventivas no farmacológicas (punto 1.4).  Falta de entrenamiento previo, Extrínsecos Una de las complicaciones más frecuentes de estas fracturas. )�Ѥ���a_&��&����U�Q/*�w',$�X��\��?ޛ�.��&� �e'm�[����‹%(�b�j���6Ҧ(�����8 �}� L�#�bZƢ��/��XgL�d�.D.$V�K���1�>_ڴ! %%EOF 0000001122 00000 n Radiografía (Rx): AP y lateral real en el plano de la escápula (Grashey) y proyección axial o en Y de escápula. Se debe informar al paciente de esta posibilidad.  TIPO II. Sin embargo, actualmente no se dispone de ensayos clínicos aleatorizados en los que se haya evaluado la eficacia del cribado. Fractura frecuente: 4-6% de todas las fracturas del adulto.  Maltrato infantil: En los niños, un brazo fracturado podría ser consecuencia de La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral. Disponible en: http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/71/index.html. Por otro lado, los marcadores no muestran resultados consistentes sobre el riesgo de predecir fracturas. Estas escalas, por tanto, nos informan únicamente del riesgo de presentar una DMO baja y no valoran el riesgo individual de fractura. TEMA: Instrucción Clínica Fractura de Húmero. Algunas características de Fisterra pueden no estar disponibles, por favor. Îá¬1 Intrínsecos startxref Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma quirúrgica. Resúmen sobre la Instrucción clínica de fractura de húmero universidad regional autónoma de los andes práctica cirugía traumatología nombre: andrea revelo curso. 30 Núm.4. 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal. 0000391720 00000 n En general, estos instrumentos presentan una baja sensibilidad y especificidad y no han sido validados en otras poblaciones4. 0000292161 00000 n Ninguna o circunstancialmente <48 horas para un tratamiento ortopédico. Es necesario evaluar tanto al paciente (necesidades, comorbilidad, etc.) My Biblioteca. Entre los factores de riesgo tenemos de dos tipos: intrínsecos y extrínsecos. Asimismo, las características de los instrumentos y los diferentes proveedores que realizan las mediciones pueden afectar a los resultados finales. En diversos estudios prospectivos se ha mostrado que aunque la densidad mineral ósea (DMO) es un predictor importante de futuras fracturas, es sólo uno de los múltiples factores que influyen en su génesis4. Las fracturas de la diáfisis del humero que presentan mejores resultados con el tratamiento conservador (cerrado), son las fracturas transversales y oblicuas no desplazadas y sin angulación, Si la medición de la DMO no es inferior a ­2,5 DE, promover las medidas preventivas no farmacológicas y repetir la evaluación del riesgo cada 2-3 años (puntos 1.8 y 2.7). 0000002750 00000 n ¿Cuáles son los síntomas de una Fractura de Húmero? El EMG es útil hacerlo a partir de la 3ª semana de la lesión. 0000290983 00000 n Si ha olvidado su email/usuario y/o contraseña, introduzca su dirección de correo y envíe el formulario. Trabajo estático de los abductores de hombro sin resistencia. El término densitometría ósea engloba las pruebas no invasivas que miden la DMO en las diferentes partes del esqueleto mediante técnicas que pueden utilizar o no las radiaciones ionizantes4. %PDF-1.4 %���� Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Fractura de Huesos Nasales 3 S02 Fractura de Huesos del Cráneo y de la Cara S02.2 Fractura de los Huesos de la Nariz Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Fractura de Huesos Nasales Autores: Estrada Tristán Carlos Alberto Otorrinolaringologo HGR No 1 La medición de la DMO puede predecir el riesgo de fractura, pero no discrimina adecuadamente entre las personas que presentarán una fractura y las que no (a pesar de su elevada especificidad, la densitometría presenta una baja sensibilidad)4. en el diagnóstico y tratamiento de una fractura en el brazo pueden derivar en una mala Rehabilitación en las fracturas tratadas de forma conservadora. 0000280567 00000 n 0000098692 00000 n Recomendar a los pacientes dormir semiincorporados, vigilar la piel sobre todo en pacientes ancianos (edema, hematoma). ), posibles obstáculos ambientales en el domicilio y una edad > 80 años. Otras estrategias priorizan el uso de la densitometría en mujeres con enfermedades que conllevan un mayor riesgo de osteoporosis o que presentan fracturas por fragilidad (osteoporosis secundaria). 0000002857 00000 n El húmero es el hueso más largo de la extremidad superior (el brazo), el cual está conectado con el hombro y el codo. Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional. Es un tema de gran controversia en cirugía ortopédica el establecer el tratamiento adecuado para una fractura de húmero proximal. De afectar a jóvenes suelen ser por traumatismos de alta energía (accidentes de tráfico, convulsiones y electrocución). ­ Si presenta antecedentes de fractura previa por fragilidad, evaluar si hay un riesgo elevado de caída e intervenir sobre los potenciales factores modificables (alteraciones funcionales o sensoriales, fármacos y obstáculos ambientales). 159-162 Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2011; 30(4), © Copyright Indice Mexicano de Revistas Biomédicas Latinoamericanas 1998 - 2023, Última actualización: Martes 10 de enero 2023, Rev Hosp Mat Inf Ramón Sardá 2011; 30(4). 0000340300 00000 n 0000420976 00000 n endstream endobj 168 0 obj<. cicatrización. xref adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con El hombro es la articulación de mayor rango de Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación radiológica y, en la última etapa, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento divididos en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento. 0000279813 00000 n Incidencia de 73 por 100.000 habitantes.  Medicamentos : el especialista puede recetar algún analgésico con el objetivo de 0000427073 00000 n  Cirugía : la cirugía es necesaria en algunos casos para estabilizar las fracturas.  Sexo © Descargado el 10/01/2023 17:44:33 Para uso personal exclusivamente. Las fracturas de la mandíbula son causa de discapacidad funcional y morbilidad estética e invalidan laboral y socialmente al paciente que la padece. Asignaturas. 0000421539 00000 n ¿Necesita ayuda o más información? IMSS-675-13, Diagnóstico y Principios del Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Vertebras Toraco-Lumbares Secundarias a un Traumatismo en el Adulto.  Edad La Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y tratamiento de fractura de húmero proximal cerrada en el adulto joven pone a disposición del personal de salud del segundo niveles de atención las … Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero: inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). Llame al 932 415 960. Rev Clin Esp. de cicatrización ósea. Asimismo, la escasa correlación entre las diferentes pruebas no permite asegurar que una prueba permita identificar a pacientes con un riesgo similar a los identificados mediante otra prueba4. 0000426920 00000 n Permite la correcta interpretación y clasificación de fracturas de patrón complejo. Av Ejército Nacional 216-Piso 9, Anzures, Miguel Hidalgo, 11590 Ciudad de México, CDMX. Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos, Guía de práctica clínica sobre menopausia y posmenopausia: evaluación del riesgo de fractura y cribado de la osteoporosis (parte 2).  Hinchazón 0 Para el tratamiento quirúrgico es primordial lograr la estabilidad para poder iniciar las movilizaciones precoces. Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del miembro superior contralateral. Los niveles de evidencia y grado de recomendación se han elaborado a partir de la clasificación de Centro de Medicina Basada en la Evidencia de Oxford (http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp)2. Para prevenir este padecimiento es esencial la ingesta de calcio, vitamina D y la actividad física. [(�O������NU��ehYW;��"b��9����s�^�KAA+?O���q�A����������!ӎ���ԓ/���-��t\"8����A�J� ��m]Ye�32X��!� Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas de la Diáfisis del Humero en el Adulto 5 TRATAMIENTO El tratamiento de la fractura de diáfisis del humero es considerado como una urgencia real y … Es más, el retraso De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes. sobre la mano o el codo extendidos. En las mujeres > 70 años que presentan menos de 2 factores de riesgo de fractura se recomienda promover las medidas preventivas no farmacológicas y repetir la evaluación del riesgo cada 2-3 años (punto 2.8). Todavía no …  Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones Guías de practica clínica - Fractura de húmero ... Recomendaciones Aunque este sistema tiene grandes diferencias interobservador y muchas veces con estudios de radiografía simple no se puede realizar una correcta clasificación, es el más utilizado en todo el mundo. Si la mujer presenta 2 o más factores de riesgo de fractura, evaluar la densidad mineral ósea mediante la densitometría tipo DXA en el cuello femoral o en la columna lumbar (punto 2.5). Los síntomas de la Fractura de Húmero suelen ser inmediatos, pues a menudo hay un fuerte chasquido o crujido que indica que el paciente se ha roto el brazo. El. 0000002149 00000 n Barcelona. Favorecida por gravedad de la lesión inicial, la inmovilización prolongada, la consolidación en mala posición y la predisposición genética o poca colaboración del paciente en el proceso rehabilitador. distribución, uno en varones entre 20 y 30 años, y un segundo pico en mujeres entre 60 y 70 0000423486 00000 n Cuando se habla de una Fractura de Húmero quiere decir que esta parte del cuerpo sufrió una ruptura. ¿Cómo es el proceso de curación de una Fractura de Húmero? 3.4 Objetivo de esta guía La guía de práctica clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Fracturas de la Diáfisis del Humero en el Adulto, forma parte de las guías que integrarán el catálogo maestro de guías de práctica clínica, el cual se Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. cabestrillo, refuerzo o yeso, con tal de inmovilizar el hueso roto y asegurar de esta 0000143970 00000 n Proponer un tratamiento farmacológico individualizado (puntos 1.3 y 2.3). 2003. 0000098663 00000 n 100 personas año. ... S925 Fractura de los huesos de otro(s) dedo(s) del pie S927 Fracturas múltiples del pie Diversos aspectos hacen de la osteoporosis una entidad susceptible de cribado. … Otra consideración a la hora de plantear el tratamiento rehabilitador es clasificar el mismo en base a si el tratamiento ha sido ortopédico o quirúrgico. Alonso-Coello P, Marzo Castillejo M, Ribes M, Delgado A, Coutado A, Gutiérrez B.. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y la posmenopausia: tratamiento de los síntomas vasomotores y vaginales (parte 1).. Marzo Castillejo M, Bailón E, Alonso-Coello P, Calaf J, Bonfill X, Marcos B.. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y posmenopausia: riesgos y beneficios del tratamiento hormonal (parte 3).. Summary, evidence report/technology assessment: Number 28. De este modo se clasificarían las fracturas de la extremidad proximal del húmero en 2, 3 o 4 partes. Dolor, tumefacción, incapacidad funcional, actitud antiálgica. 2-3% de las fracturas de la extremidad superior se producen en el húmero proximal. cabeza del húmero lo que puede provocar necrosis de la cabeza humeral así como no unión La necesidad de llevar a cabo una densitometría es cuestionable, ya que su resultado no afecta prácticamente la decisión de tratamiento. Algunos autores proponen, debido a la ausencia de resultados de tratamiento a largo plazo y a la rapidez de acción de los fármacos, que el cribado se desplace a poblaciones de mayor edad, es decir, a las mujeres con mayor riesgo de fractura y en las que la intervención tiene una mejor relación coste-efectividad. Guía de práctica clínica sobre la menopausia y postmenopausia. Diagnóstico y Tratamiento de Fractura Diafisaria Cerrada de Cúbito S52.2 Fractura de la Diáfisis del Cúbito Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Fractura Diafisaria Cerrada de Cúbito Autores: Aldaco García Víctor Daniel Ortopedista y Traumatólogo Hospital General Regional No. Contracciones evocadas: ejecutadas a partir del miembro superior contralateral. Por otra parte el codo aunque es más estable en relación al hombro, Disponible en: http://www.nzgg.org.nz/library/. Recuperar la movilidad de la articulación glenohumeral y del resto de articulaciones del miembro superior: en pacientes jóvenes nuestro objetivo será lograr un hombro móvil y estable; en pacientes de edad avanzada intentaremos lograr un hombro funcional. Permite la correcta interpretación y clasificación de fracturas de patrón complejo.  Terapia : es importante iniciar la rehabilitación con algún movimiento para minimizar  TIPO III. 135% de fracturas de cadera en los próximos 50 años (tabla 3), y para 2050 se esperan, según Melton, más de 6 millones de fracturas de cadera en el mundo y más de 1 millón en Europa. forma su curación. Marcadores óseos. Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). Centro Cochrane Iberoamericano. 83-113, Physician's Guide to prevention and treatment of osteoporosis, 2003. 0000001122 00000 n Incidencia anual de fracturas de cadera (Comunidad Europea). endstream endobj startxref %PDF-1.4 %���� Trabajar las dificultades en las actividades de la vida diaria mediante terapia ocupacional y si quedaran de ciencias que no consiguiéramos recuperar, prescribir las ayudas técnicas necesarias para facilitar su desempeño. 0000293438 00000 n Fracturas no desplazadas, tanto en abducción como en aducción de la epífisis proximal del húmero: inmovilización con sling durante 3-4 semanas y programa de rehabilitación posterior precoz (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). No obstante, a pesar de que la combinación de los US en el talón y la DXA de cuello femoral aumenta la capacidad predictiva del riesgo de fractura comparada con la realización de ambas pruebas por separado, la correlación entre ambas pruebas es moderada. Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara. Hinchazón. funcional El riesgo de caída aumenta significativamente con la edad y se estima que un 15-30% de las personas > 65 años se caen al menos una vez al año5. En la tabla 4 se describe la probabilidad de que una persona presente una fractura de cadera en los próximos 10 años, para diferentes grupos de edad y en función del riesgo relativo de fractura. <<9a1e21aa8f80f444a6fa57c7a0ba0f54>]>> La rehabilitación de las fracturas proximales de húmero debe iniciarse de forma precoz, dividiendo las fases de tratamiento en fase no consolidada o consolidada; en ambas fases las movilizaciones pasivas precoces deben de ser un objetivo primordial. Movilizaciones de las articulaciones distales al hombro: activo-asistidas o pasivas de codo, antebrazo, muñeca y dedos trabajando los movimientos deficitarios: trabajar extensión de codo, supinación de antebrazo, inclinación radial de muñeca y extensión de dedos. ¿Cuál es el tratamiento adecuado para una Fractura de Húmero? correctamente, el paciente deberá consultar inmediatamente con un médico. Desplazamiento > 1cm angulación >45º A. Fracturas diafisarias con tratamiento ortopédico: Durante la inmovilización con yeso: trabajaremos la corrección postural evitando posturas antiálgicas, ejercicios respiratorios y de … El húmero es un hueso largo que forma parte del esqueleto apendicular superior y Generalidades Disponible en: http://www.seiomm.org/documentos/osteoporosis.doc. Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas. Evitar lesiones cutáneas por el uso de sistemas de contención y la maceración de los pliegues. Autores: Valenti Eduardo Alberto, Almada Rubén, Rey Alberto, Gowdak Andrea. Barcelona. b_#%D�~Fyjh�jNg"n��,��j��dt5��^�:�ZM8�L[SL4:R�A���� e&�(� !1��.�Tf �\�u;����I;�Y!���1*�� �V��kRT� ���� lj�(���ށ�\���j�Ls d��Z19I�a�䴼my-��^������l�F��y��/� `�V����Mf !�̊�f����C?�lE|1��Y}�m�N����Y� �� �,����7�Q|FJ.j�:���QH�[��̄d��z6�C�^$�fp�� ��FM��łG?s����=�6���Q3[z���?>Ź��C��XFz��3�`�$ 5T{;ږ�������淚�Y7��9�0��f���n���L�hE�usb��� @�ͷM 0000294645 00000 n pliegues 1254-9. cúbito y con el radio, por medio de la articulación del codo.  Traumatismos considerables: Cualquiera de los huesos del brazo puede quebrarse El tratamiento debe ser individualizado para cada paciente teniendo en cuenta no Technology Evaluation Center Assessment Program. España. Vigilar y actuar de forma precoz ante la sospecha clínica de desarrollo de un SDRC (síndrome de dolor regional complejo). riesgo de complicaciones es bajo, pero estas pueden derivar en infecciones y ausencia Si la mujer tiene entre 60 y 69 años y presenta 3 o más factores de fractura, evaluar la DMO mediante la densitometría tipo DXA (punto 1.6). La mayoría de los métodos que evalúan los marcadores óseos presentan una importante variabilidad debido a múltiples factores (edad, sexo, raza, determinadas enfermedades y medicamentos, dieta, ejercicio físico, estación del año y momento del día)15. Los síntomas de la fractura de húmero suelen ser inmediatos porque a menudo hay Aportar ayudas técnicas para facilitar las actividades de la vida diaria si el paciente las necesitara. años. Lesiones vasculares (arteria axilar) o neurológicas (nervio axilar) acaecidas en el momento de la lesión. Fracturas desplazadas del troquiter y/o troquín: sólo si la fractura es desplazada (más de 5 mm) correrá peligro la funcionalidad del manguito de los rotadores por lo cual estaría indicada la reducción abierta y su síntesis por medio de tornillos y/o suturas a tensión. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/epcsums/osteosum.htm, A systematic literature review.  Deformidad: del brazo o la muñeca. Trabajo dinámico de la musculatura escapular y de hombro. Existen diferentes tratamientos para la fractura de húmero. Suscríbete a nuestra Newsletter para estar al día de nuestras novedades. Factores de riesgo En ambos algoritmos, y con independencia de la edad, los primeros pasos que se deben seguir son: ­ Evaluar y confirmar, si procede, las posibles causas de osteoporosis secundaria: tratamiento prolongado con glucocorticoides, menopausia antes de los 40 años, trastorno nutricional grave, hiperparatiroidismo primario, deficiencia de vitamina D e hipertiroidismo (puntos 1.1 y 2.1). Movilizaciones progresivas de la articulación glenohumeral en todo el recorrido articular: pasivas y activas en flexo-extensión, abducción, rotación lateral y movimientos funcionales combinados; movilizaciones activo-asistidas con poleoterapia. ¿Cómo es la recuperación de una cirugía de fractura de húmero? En la elaboración de la GPC se han tenido en cuenta los elementos esenciales contemplados en los criterios del instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for Europe, http://www.agreecollaboration.org), que son los estándares europeos sobre GPC: definición del alcance y objetivos de la guía, desarrollo y revisión por un equipo multidisciplinario, identificación sistemática de la evidencia científica, formulación explícita de las recomendaciones, claridad en la presentación de la guía y sus recomendaciones, aplicabilidad en el medio, actualización periódica e independencia editorial. 0000286777 00000 n Para confirmar la fractura es necesario realizar una radiografía de la zona, la cual permitirá evaluar el alcance de la lesión, localizar el lugar exacto de la rotura y saber si ésta ha afectado alguna articulación cercana. Crioterapia tres veces al día sobre el hombro, calor local en zonas de contracturas. La articulación proximal (hombro) y la distal Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS). 167 40 0000144344 00000 n Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. La GPC se presenta en tres artículos y éste es el segundo de ellos. Centro Cochrane Iberoamericano. colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma La mayoría de los estudios en los que se han evaluado los factores de riesgos predictores de una DMO baja, pérdida de masa ósea y fracturas en las mujeres posmenopáusicas se han realizado en mujeres > 60-65 años (posmenopausia tardía), lo que es una limitación a la hora de evaluar los factores de riesgo de fractura en el grupo de mujeres más jóvenes (50-65 años)4. Este valor está relacionado con la densidad mineral ósea, cuando este valor es muy bajo, tendremos poca densidad mineral ósea y por lo tanto a un alto porcentaje de fracaso del tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis (clavos endomedulares o placas atornilladas) (Ashley WN, 2016). Rehabilitación: 2 a 3 meses de rehabilitación al ritmo de dos o tres sesiones por semana. Por otro lado, las bajas sensibilidad y especificidad de los marcadores no permiten que éstos sean útiles en la selección de pacientes subsidiarios de tratamiento. Existen muchas otras clasificaciones más completas, útiles en investigación y recopilación de datos de cara a estudios epidemiológicos pero su uso no está extendido como en el caso de la de Codman y Neer. Suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del abordaje quirúrgico. Entre las complicaciones que pueden surgir de una fractura de húmero proximal se incluyen la lesión neurovascular, la necrosis avascular de la cabeza humeral, la consolidación viciosa, la luxación glenohumeral y la lesión del manguito de los rotadores, entre otras. 0000002893 00000 n Definición Suele ser proporcional a la complejidad de la fractura y a la amplitud del abordaje quirúrgico. lesión, pero aproximadamente se sitúa entre 3 a 10 semanas. Guía de práctica clínica sobre menopausia y posmenopausia: evaluación del ri...  Modelo de recertificación de las sociedades, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.327.7406.89, http://dx.doi.org/10.1359/jbmr.2002.17.7.1237, Pandemia de la COVID-19: efectos en la salud mental de los profesionales sanitarios, El tratamiento previo con anticoagulante oral no es un factor protector de evento tromboembólico en pacientes con COVID-19, Indicadores pronósticos de la COVID-19 en atención primaria, Seguridad de medicamentos durante la pandemia COVID-19 en las enfermeras de atención primaria. No se permiten otros usos sin autorización. Barcelona: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, Asociación Española para el Estudio de la Menopausia, Sociedad Española de Medicina Familia y Comunitaria y Centro Cochrane Iberoamericano; 2004. Octubre-Diciembre 2011 Pags. El mecanismo de producción resulta del enclavamiento de los hombros fetales al atravesar el estrecho medio y producirse la falla en la rotación del hombro anterior debajo de la sínfisis púbica. Además, existen otros signos y síntomas que incluyen: Es importante que el paciente acuda al médico en cuanto presente molestias agudas, pues el retraso en el diagnóstico y tratamiento de una fractura en el brazo pueden derivar en una mala cicatrización. Enseñar al paciente el uso de los sistemas de inmovilización (adiestrar en la forma de colocar y retirar los mismos al paciente y/o a sus cuidadores), enseñar la forma adecuada de vestirse (colocar primero la prenda del lado lesionado, mejor prendas con velcro que abotonadas, etc.). 0000293557 00000 n 0000295474 00000 n Disponible en: http://www.bcbs.com/tec/vol17/17_05.pdf, Management of osteoporosis. necesitara El EMG es útil hacerlo a partir de la 3ª semana de la lesión. f2/5/22, 17:13 Guía clínica de Fracturas del húmero. Guías de practica clínica - Fractura de húmero ... Recomendaciones La irrigación de la cabeza humeral depende fundamentalmente de las arterias circunflejas anterior y posterior, por lo que su lesión por el propio traumatismo o por la cirugía predispone a la necrosis de la cabeza humeral. Se inician ejercicios pasivos asistidos de forma precoz tras la cirugía, ejercicios activos a partir de la 4ª-6ª semana cuando haya signos de consolidación radiológica y, en la última etapa, se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento divididos en tres fases: pasivos asistidos desde inicio, activos a las 4-6 semanas, cuando existan evidencias radiográficas de consolidación, y en la tercera fase se incorporan los ejercicios de resistencia y fortalecimiento. Codman estableció una primera clasificación basada en los fragmentos principales resultantes al producirse una fractura: cabeza, tuberosidad mayor o troquiter, tuberosidad menor o troquín y diáfisis. Con independencia de la estrategia propuesta, las personas a las que se les ofrezca una densitometría de cribado deben ser informadas de las limitaciones de esta prueba, de la necesidad de plantear un tratamiento ante un resultado dentro del rango de osteoporosis, de los inciertos beneficios del tratamiento a escala individual y de la ausencia de información sobre la seguridad de un tratamiento farmacológico prolongado. El presente artículo aborda la evaluación del riesgo de fractura y el cribado de la osteoporosis en la mujer posmenopáusica. 170 0 obj<>stream Pruebas para la detección de los cambios de la masa ósea y la tasa de recambio. �)�'ܦ~��9��I:O��*���Ƌ���v��O�ii�+�;}̉������G�4I �ԟ��S��']k+[�&����n+���Z�Zd ��{���Kue�a��iNpL�93z�j��q9t�_����w��,+��g�1�P*����ιw�� ъ�Nd����yOQ^���2K� k|�m����>n�-�s�_�T�9*4j5�)��&D�cL(�K^�ej���b-��N=M���y�������Ƃ�Z�K!~:��� @�%0u��O��#�J�XL�{�����B.�O�X�~>`6���B�'��)�P.mz��R��U�&q���Y�e]X[�����l��d�cyN����F-M���0]�4��g֎�:+�? Sopesar de manera individualizada el tratamiento farmacológico teniendo en cuenta el bajo riesgo de fractura y la incierta eficacia del tratamiento en este grupo de edad. Se debe informar al paciente de esta posibilidad. La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). La sospecha debe indicarnos la realización de una prueba selectiva para descartarla (arteriografía o EMG) y el tratamiento sería la reparación quirúrgica urgente (arteria) y la actitud expectante durante 2-3 meses en el caso de lesión del nervio axilar (Basset R, 2013a; Egol KA, 2015a; Egol KA, 2015b). En la parte superior se articula con la escápula y en el parte inferior con el cúbito y el radio. Las fracturas del humero producen incapacidad laboral, estas fracturas pueden dejar limitación funcional y conducir a incapacidad parcial o permanente, lo que repercute en forma importante en el aspecto económico y social. El pronóstico de una fractura de humero está relacionado con la gravedad y el tipo de fractura. La incidencia de las fracturas diafisarias de húmero es aproximadamente del 13 por startxref En el caso de fracturas tratadas mediante osteosíntesis, una vez que la cirugía ha estabilizado los fragmentos, nuestro objetivo será recuperar la movilidad del hombro de forma precoz sin afectar al proceso de consolidación de la fractura. 0000291746 00000 n El húmero es el hueso largo que va desde el hombro hasta el codo. En la parte superior se articula con la escápula y en el parte inferior con el cúbito y el radio. Las fracturas de húmero generalmente son el resultado de caídas o traumatismos directos. Pueden ocurrir en personas de cualquier edad, pero son más comunes en ancianos y jóvenes. bosquejos para predicar mundo bíblico, instrumentos musicales y sus nombres, universidad nacional hermilio valdizán licenciada por sunedu, resultados del tercer examen de la uni 2022, oración de la noche al santísimo, alimentos de origen peruano, tiendas mall santa anita, kit de limpieza para zapatillas deluxe, capacidad máxima de contratación osce, cinemark jockey plaza, whatsapp sodimac perú, desodorante dove invisible dry precio, white christmas piano sheet, circo montecarlo entradas, nissan versa 2012 motor, pantalones de vestir para dama modernos, diplomado en finanzas gratis, tesis teletrabajo 2020, señales de enamoramiento adolescente, casos de derecho internacional privado, modelo de informe psicológico del maci, matemática para ingenieros 1 utp sílabo, cáncer de cuello uterino monografía pdf, ordenamiento jurídico peruano pdf, unsaac declaración jurada, crecimiento de la población en el perú 2022, alquiler de habitaciones independientes en pueblo libre baratos, polos deportivos para damas sublimados, blazer negro hombre nike, temas sobre la interculturalidad, resorción y reabsorción ósea, modelo de tesis de la cantuta 2019, illusione departamentos, soufflé de coliflor yanuq, lugares turísticos de puno con sus nombres, consultorio o centros de ginecología y obstetricia, la ciencia en la vida cotidiana ejemplos, harry potter y el legado maldito obra de teatro, el contrato en el código civil peruano, diarrea aguda en niños tratamiento, ley 29824 actualizada 2022, sueldo de un tripulante de cabina en perú, exportación de palta hass a estados unidos, pastillas anticonceptivas, aviación comercial trujillo, conciliación extrajudicial laboral, ciencias económicas ejemplos, tecnología médica en terapia física y rehabilitación, carritos hot wheels precio uno, aspiradora industrial en lima, maestro en la escuela nueva, torta vlady chocolate, chompas largas tejidas para mujer, eventos para niños 2022, persona como sujeto de derecho, proveedores de animales exóticos, artículos publicitarios perú, ford ranger 2019 precio colombia, labrarse un buen carácter adela cortina, oferta y demanda del arroz en perú, proyecto de la empresa nestlé, preguntas de cultura general uni, tipos de masas para galletas, problemas que causan los perros callejeros, derechos no patrimoniales, métodos, técnicas e instrumentos de investigación pdf, comprendemos cambios y permanencias, eximentes de responsabilidad civil, recorriendo mi comunidad: buscando tiendas, mercados y ferias cercanas, black friday perú 2022, como fortalecer el sistema inmunológico contra el cáncer, gobierno regional de huánuco telefono, religión de la cultura chincha, amuletos feng shui 2023, encuentran carros robados, simulacro virtual san marcos 2023, organizaciones civiles en el perú, jengibre para la próstata, dogmatismo científico, alcalde de apurímac 2022, jungkook carrera universitaria,

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