Asimismo su incidencia aumenta en epoca invernal (2, 3, 4). En el caso presentado, por lo menos el paciente no tenía antecedente de padecer patología tiroidea. Palabras clave: Coma mixedematoso; Hipotiroidismo; Trastorno del sensorio. Contribuciones de autoría: FRC, RHP y RAG han participado en la concepción y diseño del artículo y aprobación de la versión final del manuscrito. Se halló efusión pleural bilateral más no efusión pericárdica, y se tuvo la sospecha de infarto cardiaco por lo que se solicitó troponina la que resultó negativa, en un segundo momento se planteó disfunción del nodo sinusal, que luego de evaluación por cardiología la descartó y lo consideró de origen metabólico. [scielo.org.ar], Por lo cual se necesita alta sospecha clínica y tratamiento inmediato del paciente. 2. Crit Care. Al examen físico paciente despierto, no colabora, no cianosis, con presión arterial 163/83mmHg, frecuencia cardiaca de 39x min, frecuencia respiratoria de 22 x min, saturación oxigeno 92%, en mal estado general; biotipo pícnico, facie abotagada, edema en miembros inferiores simétrico, equimosis en antebrazos, con piel seca y signos de descamación, lesiones hipocrómicas en cara, frente, tórax, manos y región pre tibial; con hipoventilación en bases, no estertores audibles; ruidos cardiacos regulares de bajo tono, bradicárdicos; abdomen globuloso, ruidos hidroaéreos audibles, blando depresible, no doloroso a la palpación; escala de coma de Glasgow 12 puntos (apertura ocular=4, respuesta verbal= 2, respuesta motora=6), pupilas isocóricas reactivas, Babinski negativo. [revistas.udea.edu.co], Diagnóstico[editar] Se pueden considerar como signos de alta sospecha: hipotermia, alteración del estado de conciencia, antecedente de hipotiroidismo y aumento de los niveles sanguíneos de CPK (creatinfosfocinasa). Copyright © McGraw Hill Todos los derechos reservados. O diagnóstico é clínico pela presença da tríade de alteração do nível de consciência (de desorientação e prostração até coma), alteração do sistema de termorregulação (hipotermia ou ausência de febre na infecção), presença de um dos fatores desencadeantes, e laboratorial através da . [hpc.org.ar], El caso clínico con coma mixedematoso evolucionó desfavorablemente aunque el diagnóstico y tratamiento se realizaron tempranamente, pero la temperatura no se restableció en las primeras 48 horas constituyéndose en un signo de mal pronóstico que ocasionó como los hallazgos de laboratorio más resaltantes entre los cuales tenemos hiponatremia, hipoxemia, Anestésicos, sedantes, opioides - Antidepresivos, antipsicóticos - Amiodarona, betabloqueantes - Litio • Descontinuación de la terapia con hormona tiroidea • Quemaduras • Trauma • Sangrado gastrointestinal • Compromiso respiratorio: - Hipoxemia -, Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse, Un deterioro clinico despues de de iniciado el, Por lo cual se necesita alta sospecha clínica y, Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal, El caso clínico con coma mixedematoso evolucionó desfavorablemente aunque el diagnóstico y tratamiento se realizaron tempranamente, pero la temperatura no se restableció en las primeras 48 horas constituyéndose en un signo de mal, En este reporte de caso se presentan varías manifestaciones inusuales en un paciente masculino con hipotiroidismo profundo que, al diagnóstico, debutó con coma mixedematoso con predictores de mal, Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/, Hormona tiroidea Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔, El diagnóstico de esta entidad nosológica se realizó teniendo en cuenta la, En la Figura 1 se muestra un diagrama de la, En este artículo describimos dos singulares casos y discutimos aspectos importantes de la. El coma mixedematoso se desencadena en presencia de alteración del equilibrio de las respuestas compensatorias corporales por un factor precipitante como una infección. Los signos y síntomas presentes a menudo varían con la edad y género y la severidad de estas características clínicas varían grandemente13. Agradecimiento: Agradecemos al Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) de EsSalud por el soporte para el desarrollo de este manuscrito a través de su Programa de Mentoring. Por lo general se presenta en mujeres ancianas durante los meses de invierno y se acompaña de signos de hipotiroidismo, hipotermia, hiponatremia, hipercapnia e hipoxemia. Crit Care Clin, 1991;7:43–56. Los resultados laboratoriales indican pancitopenia severa leucopenia 2730 K/ul, anemia (Hb: 9,4 g/dl) y plaquetopenia de 66,000 K/ul. El diagnóstico es difícil y debe realizarse en forma oportuna para disminuir el riesgo de muerte. La epidemiología de la crisis mixedematosa sigue el mismo patrón como en el hipotiroidismo y es más común en mujeres y ancianos11. 8th ed. 3. [kundoc.com], EPIDEMIOLOGIA La prevalencia del hipotiroidismo oscila del 0,3 al 1,8% siendo mas frecuente en mujeres (1). Los comprimidos se trituran en un mortero hasta su reducción a polvo. El flujo renal y la filtración glomerular disminuyen en el hipotiroidismo y a pesar de ello la reabsorción tubular de sodio está reducida. Reinhardt W, Mann K. [Incidence, clinical picture and treatment of hypothyroid coma. [scielo.org.pe], se suele presentar en pacientes en los que no se conocía el diagnóstico de hipotiroidismo o en aquellos con hipotiroidismo de larga data. Se ha recomendado una estrategia ecléctica que consiste en administrar T4 y T3 de manera conjunta; aunque en teoría podría ser mejor, hasta el momento no se conoce una experiencia protocolizada con este esquema. Como ya se señaló, a causa de la carencia de presentaciones intravenosas en México, las hormonas pueden administrarse por sonda nasogástrica (cuadro 39-4). CASOS CLÍNICOS: Se comunican cuatro casos de pacientes femeninas con intervalo de edad de 32 a 55 años con coma mixedematoso, tratado exitosamente con soporte multiorgánico y levotiroxina por vía enteral. Es evaluado por cardiología y neurología, donde se sugiere adicionar atropina a la terapéutica e investigar otras causas de la alteración de la conciencia. 1 Hospital General San Juan del Río, Querétaro, México. Mediastino desviado a la derecha. Fisiopatología del coma mixedematoso. E-mail: [email protected]. El coma mixedematoso es una condición que puede resultar de un hipotiroidismo no tratado. [ Links ], 5. Dubbs SB, Spangler R. Hypothyroidism: causes, killers, and life-saving treatments. Se administran 100 mg de hidrocortisona por vía IV cada 8 h y se ajusta y suspende de acuerdo con la respuesta clínica y la evaluación diagnóstica. J Epidemiol. Autorizada por SEPOMEX como Publicación Periódica. Myxedema coma: a form of decompensated hypothyroidism. [sintesis.med.uchile.cl], La etiología más frecuente es la primaria (autoinmune, uso de radioisótopos ó ablación quirúrgica, tóxica/farmacológica ó enfermedades infiltrativas). El coma mixedematoso es un padecimiento infrecuente, cuya disminución de casos se relaciona con la detección temprana y tratamiento oportuno del hipotiroidismo, la evolución dependerá de un alto índice de sospecha y del inicio rápido del tratamiento. En estudios previos los factores que predicen malos resultados son: edad avanzada, bradicardia (<44 latidos por minuto), hipotermia persistente (<34.0°C y más de tres días), sepsis, infarto del miocardio y una calificación APACHE II alta. Las hormonas tiroideas desempeñan una función en la glucogenólisis y gluconeogénesis; su ausencia puede alterar la producción de glucosa en algunos pacientes.  I, Fluiters Dutta P, Bhansali A, Masoodi SR, Bhadada S, Sharma N, Rajput R. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Deben realizarse enzimas cardiacas ante sospecha de infarto11. Enfermedades . casos mais graves, de coma mixedematoso. Calcificaciones parenquimales de aspecto secular versus granulomatosis.Vesícula no visible, probablemente colapsada. 1 de octubre de 2010;28(8):866-70. Aqui é válido ressaltar que embora o termo usado tradicionalmente para esse distúrbio seja “coma mixedematoso”, os pacientes não estão necessariamente em estado comatoso, mas sim com graus variados de rebaixamento do nível de consciência. Se debe de investigar por todos los factores precipitantes del coma mixedematoso. APRESENTAÇÃO CLÍNICA Coma Mixedematoso é o resultado de hipotireoidismo severo e de longa duração, desencadeado por um fator precipitante, como quadros infecciosos, infarto agudo do miocárdio ou exposição ao frio intenso (90% dos casos ocorre El CM es una entidad clínica de presentación infrecuente, se calcula que la incidencia por año es de 0,22/1000000 personas al año7; debido al cual puede convertirse en un problema diagnóstico, ya que su poca frecuencia hace que el evaluador inicial puede no plantearlo como un diagnóstico desde el inicio. Coma mixedematoso; hipotiroidismo; levotiroxina. Rhodes Conflicto de interés: Al momento de la concepción de la publicación del artículo los autores laboraron en EsSalud. 6 Hospital de Alta Especialidad T1, León, Guanajuato, México. La dosis a administrar y la utilidad de emplear una mezcla de hormonas (T4 y T3) son motivo de controversia. [accessmedicina.mhmedical.com], Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ En Argentina, Díaz y col. 7 realizaron un relevamiento sobre un programa nacional de uso de levotiroxina (L-T4) inyectable en el tratamiento del coma mixedematoso. Em caso de suspeita do diagnóstico, uma amostra de sangue deve ser coletada antes do tratamento para medição de: TSH, Tiroxina livre (T4) e Cortisol. Factores desencadenantes. Myxedema coma: diagnosis and treatment. The treatment recommendation is parenteral levothyroxine; in Me-xico, intravenous levothyroxine is not commercially available, so enteral levothyroxine is a safe and effective option if dosage adjustment is taken into account. Presentamos el caso de un paciente varón de 82 años con coma mixedematoso con un hipotiroidismo no diagnosticado que acude a la emergencia con disartria, rigidez de miembros y bradicardia, con un tiempo de evolución de 15 días y con deterioro progresivo del nivel de conciencia durante el internamiento. Se establece el diagnóstico de bocio tóxico difuso ante la sospecha clínica, los valores de T3 y T4 libres y totales elevados y TSH suprimida. Aunque el o los mecanismos por los que se llega al coma no están bien comprendidos, al parecer son complejos y multifactoriales. Tubo endotraqueal. Los pacientes manifiestan los signos y síntomas que acompañan al hipotiroidismo: fatiga, estreñimiento, aumento de peso, intolerancia al frío, voz ronca, pelo quebradizo y piel seca, pálida y fría. El hipotiroidismo debe ser siempre considerado en pacientes quienes se presentan con síntomas no específicos de enfermedad sugestiva, incluyendo debilidad, intolerancia al frío, y alteraciones en el estado mental, y de recibir drogas que deterioran la función tiroidea o tratamiento de cáncer avanzado de cabeza y/o cuello. 3. Resto de parénquima pulmonar presenta engrosamiento intersticial septal interlobulillar y área de vidrio deslustrado en lóbulos superiores y medios. interconsulta médica y suspender las actividades odontológicas hasta la estabilización del paciente. Protocolo diagnóstico y terapéutico del coma mixedematoso . Exámenes complementarios. [scielo.org.pe], Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias. Los campos obligatorios están marcados con *. TAC abdomen: Hígado de morfología y densidad conservada. Endocrinol Metab Clin North Am. En este último caso deben diferenciarse de los que presentan un síndrome de “enfermo no tiroideo” (eutiroideo enfermo), que incluye disminución de hormonas totales, con T4 libre casi siempre normal y TSH por lo general dentro de límites normales (cuadro 39-2); estos enfermos suelen requerir tratamiento. Nuestro paciente presentaba una bradicardia sinusal con un QT prolongado. septiembre de 2007;36(3):595-615,         [ Links ] v. 13. [ Links ], 9. La absorción de los medicamentos por vía oral se reduce si el trastorno se acompaña de gastroparesia. Clinical characteristics and outcomes of myxedema coma: Analysis of a national inpatient database in Japan. Rizzo LFL, Mana DL, Bruno OD, Wartofsky L. Coma Mixedematoso Rizzo LFL, Mana DL, Bruno OD, Wartofsky L. [Myxedema coma]. [2] Causas[editar] Se presenta en pacientes con hipotiroidismo mal controlado durante años, normalmente en pacientes sin, La combinacion de TSH elevada (superior a 20 mU/l) y T4 baja confirma el. En el caso de nuestro paciente se tardó 24 horas para plantearse la posibilidad diagnóstica de coma mixedematoso. Sugere-se uma dose inicial de 200 a 400 mcg de T4 por via intravenosa, seguida de doses intravenosas diárias de 50 a 100mcg até que o paciente possa tomar T4 por via oral. [ibecs.isciii.es], Consideramos interesante la presentación de este caso de mixedema generalizado del adulto con evolución a coma mixedematoso dada la rareza de su presentación. Adicionalmente, pacientes con falla cardiaca crónica estable o efusión pericárdica inexplicable justifican pruebas tiroideas séricas9. El coma mixedematoso puede asociarse con una amplia gama de anomalías sistémicas, siendo las cardiovasculares una de las más frecuentes, incluye aumento de los niveles de enzimas cardíacas y bradicardia1,5. Falcão, Liga: Programa de Educação em Estos defectos en conjunto ocasionan hipoventilación alveolar, retención de CO2 y coma en individuos hipotiroideos. [medwave.cl], Dentro de los predictores de mal pronóstico se encuentran las convulsiones, el APACHE II y la necesidad del soporte ventilatorio o vasopresor. Chen Y-J, Hou S-K, How C-K, Chern C-H, Lo H-C, Yen DH-T, et al. 4. ! [ Links ], 10. Revista bimestral. Caso típico del paciente en discusión que tuvo una evolución clínica completamente inespecífica ya que la escasa información obtenida a través de una anamnesis indirecta no permitió contar con los antecedentes del paciente y la falta de datos en su registro no contribuyó a un adecuado enfoque. Un abordaje prudente consistiría en administrar soluciones mixtas (NaCl y glucosa) cubriendo las necesidades diarias mínimas con un control de líquidos estricto y en caso necesario administración de dopamina. ANTECEDENTES: El coma mixedematoso es una urgencia endocrinológica, consecuencia de la depleción severa y prolongada de hormonas tiroideas. 1. As medidas de suporte são extremamente importantes, incluindo ventilação mecânica, reposição de fluidos adequada e correção de hiponatremia e hipotermia. Si continua navegando, consideramos que acepta nuestra política. Hasta 20% de los pacientes experimenta crisis convulsivas.  LF, Luna A maioria dos pacientes com coma mixedematoso tem hipotireoidismo primário. Myxedema coma, pathophysiology, therapy, and factors affecting prognosis. Lima, Perú. Resumen. Los signos de hipotiroidismo varían según la gravedad de la deficiencia hormonal. [accessmedicina.mhmedical.com], Un deterioro clinico despues de de iniciado el tratamiento con T4 debe hacer pensar en una insuficiencia suprarrenal; se sabe que el tratamiento con T4 puede precipitar crisis Addisoniana (17). En caso de sospecha de coma mixedematoso o crisis hipertiroidea, se debe procurar asistencia . A concentração sérica de TSH pode ser alta, indicando hipotireoidismo primário, ou pode ser baixa, normal ou ligeiramente alta, indicando hipotireoidismo central. [scielo.org.ar], […] reconocer tanto los síntomas y signos más frecuentes (hipotermia, alteraciones de la conciencia, fascie mixedematosa, alteraciones hemodinámicas, etc.) Filho, Orientador: Sandra Nívea dos Reis Saraiva TSH: 65 mcg/dL. En: Braverman LE, Utiger RD, editors. Ciertamente el coma mixedematoso trae consigo alteraciones gastrointestinales: como íleo y edema de pared intestinal, al no existir otra alternativa se decidió administrarla por vía digestiva debido a que no se cuenta con presentación en ampollas para la administración endovenosa. A pesar del nombre, un coma mixedematoso no requiere la presencia de mixedema (cambios en la piel) o un coma para que se diagnostique. El destinatario recibirá un mensaje vía correo electrónico que incluirá un vínculo al artículo seleccionado. El término coma mixedematoso es inapropiado porque al diagnóstico muchos individuos no presentan edema sin fóvea, mixedema y tampoco se encuentran en coma. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina.  et al. DIAGNÓSTICO PARA O COMA MIXEDEMATOSO. Intensive Care Med. a Médico emergenciólogo. Autor: José Roberto Gomes Francilino APRESENTAÇÃO CLÍNICA Coma Mixedematoso é o resultado de hipotireoidismo severo e de longa duração, desencadeado por um fator precipitante, como quadros infecciosos, infarto agudo do miocárdio ou exposição ao frio intenso (90% dos casos ocorre Los pacientes hipotiroideos no pueden excretar con normalidad una carga de agua. Myxedema coma is an infrequent pathological entity whose decrease in cases is related to the early detection and timely treatment of hypothyroidism, the evolution will depend on a high index of suspicion and the rapid onset of treatment. Un cuadro neumónico o sepsis puede empeorar la hipoxia, lo mismo que la depresión respiratoria ocasionada por sedantes o ansiolíticos. Descargo de responsabilidad: Estas citaciones se han generado automáticamente en función de la información que recibimos y puede que no sea 100% certera. Wartofsky Se comunican cuatro casos de pacientes femeninas con intervalo de edad de 32 a 55 años con coma mixedematoso, tratado exitosamente con soporte multiorgánico y levotiroxina por vía enteral. Separate multiple email address with semi-colons (up to 5). Los mejores resultados se alcanzan con un diagnóstico temprano, incremento de los cuidados de apoyo y la administración de T4 IV (si es posible). Até que a insuficiência adrenal coexistente possa ser excluída, o paciente deve receber terapia com altas doses de glicocorticóides (hidrocortisona 100 mg por via intravenosa a cada oito horas por dois dias, em seguida, doses mais baixas). [issuu.com], Es vital el tratamiento agresivo precoz para mejorar la supervivencia. El polvo se introduce en una jeringa grande de 50 ml, se añade 15 a 30 ml de agua y se agita hasta disolver. La isoenzima de CPK que más se incrementa es la CPK MM originada por el músculo esquelético. O diagnóstico de coma mixedematoso deve ser considerado em qualquer paciente com coma ou estado mental deprimido que também apresenta hipotermia, hiponatremia e/ou hipercapnia. Accidentes cerebro vascular, falla cardíaca congestiva, accidentes de tráfico, sangrado gastrointestinal, y varios grupos de sedantes pueden jugar un rol importante en la precipitación de crisis mixedematosa11. Se coloca un catéter venoso central para vigilancia de la restitución de líquidos y en los individuos con cardiopatías debe instalarse un catéter en la arteria pulmonar.   •  Soporte de Navegador, Error: Please enter a valid sender email address. O diagnóstico deve ser baseado na apresentação clínica e posterior . Ambos riñones se encuentran hipodensos y con bordes desflecados.  W C. Myxedema coma: Diagnosis and treatment. Gastroenterite: saiba tudo sobre a doença e entenda o aumento de casos no Brasil, Marco da cardiologia: saiba mais sobre o novo tratado de ECG. Tratamiento. El hipotiroidismo es cerca de 10 veces más frecuente en mujeres que en hombres12. O coma mixedematoso é a manifestação mais grave do hipotireoidismo, constituindo uma emergência médica com mortalidade elevada. No se cuenta con estudios clínicos aleatorizados y controlados que definan la tendencia terapéutica correcta; la mayoría de recomendaciones actuales se basa en el consenso y la recomendación de expertos. La vía recomendada es la intravenosa porque facilita la administración en pacientes con alteraciones de la conciencia. El paciente hipotiroideo se presenta mayormente en el departamento de emergencia con múltiples quejas vagas de inicio insidioso, y tienen un examen físico inespecífico, circunstancias que pueden hacer el diagnóstico esquivo aun para el medico acucioso. Ono Y, Ono S, Yasunaga H, Matsui H, Fushimi K, Tanaka Y. Lo resaltante del caso presentado, es que sorprendentemente presentaba todas estas características clínicas al realizar el examen físico; piel fría, edema, presión arterial conservada que evolucionó a hipotensión; bradicardia; abdomen distendido (íleo paralítico), un estado neurológico no óptimo: Escala de Coma de Glasgow (ECG) al ingreso de 12 puntos que luego bajo a 7 puntos que hizo necesario la necesidad de intubación endotraqueal y soporte ventilatorio por la hipoxemia e hipercapnia que presentaba. 1,6, 13 El hipotiroidismo central constituye el 5 % de todos los casos de coma . No obstante, la manifestación cardinal del coma mixedematoso es el deterioro del estado mental. Es posible que algunos tengan un nivel de hormona antidiurética elevado de manera inapropiada aun con una osmolaridad sérica disminuida. T3 é administrado por via intravenosa ao mesmo tempo; a dose inicial é de 5 a 20 mcg, seguida de 2,5 a 10 mcg a cada oito horas, dependendo da idade do paciente e da doença cardiovascular coexistente. T3 é continuado até que haja melhora clínica e o paciente esteja estável. [actasdermo.org], El coma mixedematoso se define como un hipotiroidismo profundo que se caracteriza por alteraciones de la conciencia que van desde la letargia, estupor y coma al cual se asocia hipotermia (temperatura entre 24 y 320 C, que en algunos casos es uno de los [medwave.cl], El cuadro típico es la letargia que progresa al estupor y finalmente al coma. [ Links ], 15. ¡Error! Por otro lado, el no contar con el medicamento en presentación para administración parenteral podría ser perjudicial, aunque algunas publicaciones refieren que no hay mayor diferencia con la administración enteral pese a las alteraciones digestivas que puedan existir en esta patología.  S, [discapnet.es]. El motor de búsqueda Symptoma le permite encontrar posibles causas y enfermedades ingresando múltiples síntomas. Myxoedema coma: response of thyroid hormones with oral and intravenous high-dose L-thyroxine treatment. Munir A. Myxedema Coma. Responde en forma adecuada a la administración de soluciones glucosadas y el aporte apropiado de carbohidratos facilita la conversión de T4 en T3. La hiponatremia grave (<120 mEq/L) con o sin síntomas relacionados debe tratarse con soluciones salinas hipertónicas; es importante la observación clínica estrecha y la vigilancia hemodinámica durante el tratamiento por posible coexistencia de insuficiencia cardiaca. [scielo.org.mx], Prevención Hipotiroidismo infantil Sólo el diagnóstico y el tratamiento precoces impedirán las alteraciones neurológicas y musculoesqueléticas que son irreversibles. Es posible encontrar a individuos refractarios como resultado de disminución de receptores β adrenérgicos. Con la dosis alta inicial, las concentraciones séricas de T4 se elevan con rapidez a niveles superiores a los normales y luego caen dentro de límites normales a las 24 h; la T4 se convierte en T3 en los tejidos periféricos, las concentraciones de T3 se elevan y la TSH empieza a descender. [1] Es una situación muy poco frecuente en la actualidad, de difícil diagnóstico y alta mortalidad. 1 Hospital Edgardo Rebagliati Martins, Departamento de Emergencia, EsSalud, Lima-Perú. Es posible que ocurran mayores efectos secundarios y riesgo cardiovascular; la administración de >76 µg de T3 al día se vincula con resultados fatales. Diagnóstico[editar] Se pueden considerar como signos de alta sospecha: La hipoglucemia, de estar presente, suele complicar aún más la, Como en todo paciente en situación de coma hay que asegurar la via aérea, vigilar la tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y, 10 Ausente 0 <32 20 50-59 latidos/minuto 10 Efectos al sistema nervioso central 40-49 latidos/minuto 20 Ausente 0 <40 latidos/minuto 30 Somnolencia/Letargia 10 Otros cambios en el electrocardiograma* 20 Obnubilación 15 Efusion pleural /pericárdica 10, A pesar del tratamiento oral con dosis elevadas de levotiroxina el estado de la paciente se deterioró rápidamente, siendo remitida a la Unidad de Cuidados Intensivos por estado de hipoventilación, hipotermia y. El coma mixedematoso se define como un hipotiroidismo profundo que se caracteriza por alteraciones de la conciencia que van desde la letargia, El cuadro típico es la letargia que progresa al, Es más frecuente en ancianos con historia de hipotiroidismo que progresivamente desarrollan confusión acabando en, La presencia de hallazgos focales es compatible con enfermedad, Los signos cardinales del coma mixedematoso son el estado, Los disturbios metabólicos tales como hiponatremia, hipoglicemia e hipercalcemia, los cuales pueden agravar el estado, se suele presentar en pacientes en los que no se conocía el, Es vital el tratamiento agresivo precoz para mejorar la supervivencia. Factors associated with mortality of myxedema coma: report of eight cases and literature survey. Dutta El diagnóstico de coma mixedematoso es principalmente clínico. La anemia macrocítica que a menudo se observa puede deberse a absorción deficiente de vitamina B12. Acidosis láctica. Emergency service to present a time of illness of 15 days with hyporexia, dysarthria, rigidity of upper and lower limbs, general condition, periodic with edema, skin lesions and sensory disorder, bradycardia. Queremos destacar la baja incidencia de esta, (source: MeSH NLM) INTRODUCCIÓN El coma mixedematoso (CM) es una emergencia endocrina, de. La hipotermia e hipotensión deben ser corregidas. Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias3. 1. 2008;12(1):R1. Insuficiencia suprarrenal aguda. Traqueobronquioesclerosis. Please try again later or contact an administrator at OnlineCustomer_Service@email.mheducation.com. Paciente que ingresó al servicio de emergencia con los problemas planteados de alteración de la conciencia, insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica – hipercápnica, bradicardia sinusal severa; por ello se planteó los diagnósticos de accidente cerebro vascular isquémico, encefalopatía metabólica, EPID exacerbado asociado a una infección de vías respiratorias bajas, disfunción del nodo sinusal secundario a un síndrome coronario agudo. Teléfono: +1945460084 Correo: racaelifa@hotmail.com, Recibido: 23 de abril 2019 Aprobado: 13 de mayo 2019,  Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons, Av. Além disso, muitas vezes há uma doença associada que deve ser tratada, como infecção ou sangramento gastrointestinal. Corcoy, especialista en endocrinología. No mezclar distintos fármacos al mismo tiempo en la jeringa. Su dirección IP es [scielo.org.pe], En la Figura 1 se muestra un diagrama de la fisiopatología del coma mixedematoso. Gish DS, Loynd RT, Melnick S, Nazir S. Myxoedema coma: a forgotten presentation of extreme hypothyroidism. No se evidencia adenomegalias significativas en mediastino. Las presentaciones comerciales más comunes son viales de 500 y 200 µg de levotiroxina. [meiga.info], ETIOLOGÍA La entidad es poco frecuente en los tiempos actuales y generalmente ocurre como consecuencia del tratamiento del hipotiroidismo con yodo radioactivo, pero también de la tiroidectomía. En una serie alemana, 12 de 24 pacientes con diagnóstico de coma mixedematoso, tenían hipotiroidismo grave sin deterioro del sensorio 6. Sonda digestiva en cámara gástrica. Otro problema frecuente es la hipoglucemia, que puede ser una manifestación de hipotiroidismo grave o consecuencia de hipopituitarismo o insuficiencia suprarrenal relacionada. diagnóstico anterior de hipotireoidismo e estigmas da doença podem estar Esta mortalidad se ha mantenido alta en años más recientes: la última serie de casos publicada (2008) informó 52.2%. La hipotermia es común en el coma mixedematoso y causa una intensa vasoconstricción periférica. a diminuição da glicemia e o uso de medicamentos que alteram . 2020; 36 (6): 859-867. https://doi.org/10.24245/mim.v36i6.3264, Orlando Rubén Pérez-Nieto,1 Jacsel Carolina Álvarez-Cruz,1 Julio Hiram López-Castro,1 Raymundo Flores-Ramírez,2 Raúl González-Toribio,1 Horus Ramsés Ortega-Navarro,3 Jesús Salvador Sánchez-Díaz,4 Eder Iván Zamarrón-López,5 Raúl Soriano-Orozco,6 Jovanhy Castillo-Amador,7 Ernesto Deloya-Tomás1. Después de la dosis de carga se administra una de mantenimiento de levotiroxina de 50 a 100 µg/día (si se dispone de la presentación intravenosa, en la actualidad se recomienda una dosis de carga menor que va de 250 a 300 µg seguida de una de mantenimiento de 50 a 100 µg/día). Desequilibrios hidroelectrolíticos/trastornos. Exames diagnósticos: Níveis séricos de T4 livre, T3 e T4 muito baixos e TSH elevado. Estado hiperglucémico hiperosmolar. El volumen sanguíneo disminuye alrededor de 20% en respuesta a la vasoconstricción. [scielo.org.ar], Etiología-epidemiología-fisiopatología El mixedema se puede asociar tanto a hipotiroidismo como a hipertiroidismo. La presentación intravenosa sólo está disponible en algunos países y se encuentra en viales con 10 µg; se utilizan 10 µg cada 4 h durante las primeras 24 h y se continúa con 10 µg cada 8 h. La administración por sonda nasogástrica consiste en 25 µg cada 8 h o 12.5 µg cada 6 h seguidos por 12.5 µg cada 8 h hasta que los pacientes puedan tomar levotiroxina por vía oral. Fanny Ramírez-Calderón1,a, Roberto Huari-Pastrana1,a, Ricardo Ayala-García1,b. En una . Publicación indizada en Periódica (http://dgb.unam.mx/periodica/html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org), en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina) y en LILACS. Las infecciones típicamente incluyen neumonía, infecciones del tracto urinario y celulitis. Example: jdoe@example.com. [accessmedicina.mhmedical.com] Queremos destacar la baja incidencia de esta presentación clínica del hipotiroidismo, así como su mal pronóstico (AU) Descriptores: mixedema/complicaciones coma/etiología -mixedema/diagnóstico mixedema/etiología mixedema/farmacoterapia hipotiroidismo/ [ibecs.isciii.es] Se ha observado que la hipotermia puede predecir la supervivencia y la respuesta al tratamiento; los pacientes cuya temperatura es <32.0ºC tienen el peor pronóstico. Cambiar a la vía oral es posible cuando las condiciones del paciente han mejorado12. El examen físico es demostrativo de hipotiroidismo: piel seca, gruesa y escamosa, cabello escaso o áspero; edema de piel . Four cases of female patients with an age range of 32 to 55 years with myxedema coma, successfully treated with multiorgan support and levothyroxine enterally, are reported. En el reporte de caso el paciente fue de sexo masculino de 82 años, hecho que pudo haber contribuido al retraso del planteamiento como diagnóstico probable. Δdocument.getElementById( "ak_js_1" ).setAttribute( "value", ( new Date() ).getTime() ); La revista Medicina Interna de México es el órgano oficial del Colegio de Medicina Interna de México. Muestran la facies característica, abotargada con edema palpebral importante, y tal vez macroglosia. [hpc.org.ar], Accidente cerebrovascular Hemorragia gastrointestin al Insuficiencia cardíaca congestiva Traumatismo. Gagnier JJ, Kienle G, Altman DG, Moher D, Sox H, Riley D. The CARE Guidelines: Consensus-based Clinical Case Reporting Guideline Development. Consulte el manual de estilo oficial si tiene alguna pregunta sobre la precisión del formato. Quizá lo más preocupante fue que el 50% de los pacientes del estudio que finalmente fueron diagnosticados con mixedema no fueron diagnosticados en el departamento de emergencia. [ Links ]. Familiar refiere que inicia cuadro 15 días antes de ingreso al hospital, con hiporexia, dificultad para hablar, dolor en rodillas, rigidez en miembros superiores e inferiores que dificulta la deambulación hasta postración en cama, 3 días antes de su ingreso emite palabras incomprensibles; por lo que acude a Emergencia. T3 se administra a razón de 12.5 µg cada 8 h; aunque en sujetos sanos 100% de ésta se absorbe por vía oral y es cuatro veces más potente que T4 (37.5 µg de T3 equivalen a 150 µg de T4), por su vida media debe administrarse cada 8 h de preferencia. En España se ha calculado una incidencia de 0.22 por cada 1 000 000 por año; la incidencia se desconoce en la mayor parte de los países, inclusive los de la región de Latinoamérica. En el paciente hipotiroideo grave se observa una respuesta ventilatoria anormal a la hipoxia e hipercapnia. Porém, referente, especificamente ao coma mixedematoso, existem dois achados significativos: Outra condições podem estar associadas, como hipotensão, bradicardia, hiponatremia, hipoglicemia e hipoventilação. El tratamiento puede interrumpirse si las concentraciones séricas de cortisol están elevadas; si el cortisol se encuentra bajo o normal, el tratamiento debe continuarse hasta investigar la causa del hipocortisolismo y que el paciente se encuentre estable. El diagnóstico del coma mixedematoso es difícil tanto por su evolución insidiosa como por la rareza del cuadro. Ante la mínima sospecha de un proceso infeccioso debe indicarse tratamiento con antibióticos de amplio espectro porque la presencia de infección aumenta la mortalidad del coma mixedematoso. Asimismo, se deben extraer los cultivos y tomar radiografías de tórax para descartar infecciones, si están presentes, deben tratarse de manera agresiva con un tratamiento antibiótico adecuado12. Casi todos los casos se presentan durante los meses de invierno (>90.0%). A concentração sérica de T4 é geralmente muito baixa. Los campos obligatorios están marcados con, Lurvimi + Ciproflox DM - CINTILLOS -senosiain, Orlando Rubén Pérez-Nieto, Jacsel Carolina Álvarez-Cruz, Julio Hiram López-Castro, Raymundo Flores-Ramírez, Raúl González-Toribio, Horus Ramsés Ortega-Navarro, Jesús Salvador Sánchez-Díaz, Eder Iván Zamarrón-López, Raúl Soriano-Orozco, Jovanhy Castillo-Amador, Ernesto Deloya-Tomás. mayo de 2014;32(2):303-17. Am Fam Physician, 2000;62:2485–2490. Es posible encontrar otros hallazgos indicativos de insuficiencia suprarrenal en pacientes con coma mixedematoso como hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipotensión, hipercalciemia y elevación de azoados. 1991;17(1):16-8. El coma mixedematoso es un padecimiento infrecuente, cuya disminución de casos se relaciona con la detección temprana y tratamiento oportuno del hipotiroidismo, la evolución dependerá de un alto índice de sospecha y del inicio rápido del tratamiento. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis [Internet]. La hipotensión y choque pueden resultar del gasto cardiaco disminuido, tamponade cardiaco o bradiarritmias.   •  Anuncio Objetivo: Describir los elementos básicos para el diagnóstico y manejo terapéutico del coma mixedematoso en el paciente adulto. Se administra de 200 a 250 µg vía intravenosa de T4 o 4 µg/kg de peso seguidos por 100 µg/día a las 24 h y se continúa con 50 µg/día intravenosos u orales según el estado del paciente. [ Links ], 8. 3 Hospital Regional Pemex, Salamanca, Guanajuato, México. El diagnóstico de coma mixedematoso es principalmente clínico. El diagnóstico de cáncer no es una invalidante para la admisión, dependiendo en cada caso del problema de salud actual, el estadio de su enfermedad maligna y las posibilidades de recuperación. El hipotiroidismo puede producir varios efectos en el sistema nervioso central: pérdida de la memoria, ataxia, depresión y diversas alteraciones psiquiátricas hasta psicosis franca. El coma mixedematoso es la complicación más grave de un hipotiroidismo. Los pacientes con hipotiroidismo grave pueden desarrollar hipoglucemia. Un error frecuente en el diagnóstico del coma mixedematoso es creer que el paciente debe encontrarse comatoso. Fig. Algunas veces se requiere ventilación mecánica prolongada a pesar de la recuperación del coma; ello se debe a debilidad de los músculos respiratorios. Aunque las hormonas tiroideas son la piedra angular del tratamiento, se desconoce el esquema hormonal idóneo de T4, T3 o ambas que debe administrarse. Para pacientes com coma mixedematoso, sugere-se terapia combinada com T4 (levotiroxina) e T3 (liotironina) em vez de T4 sozinho. Hypothyroidism. Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias, 6e. [uninet.edu], Como en todo paciente en situación de coma hay que asegurar la via aérea, vigilar la tensión arterial, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno y cojer via venosa. Causas de hipotiroidismo. El coma mixedematoso es el término que designa la presentación más grave del hipotiroidismo. BMJ Case Rep [Internet]. 2 Hospital de Especialidades 5 de Mayo, ISSSTEP Puebla, México. Bajo estas circunstancias se determina TSH y T4 libre, y se instituye tratamiento con hormonas tiroideas lo más . Aunque el mecanismo es incierto, la sensibilidad a la insulina está incrementada, la absorción general de nutrientes disminuida y es posible que el apetito sea deficiente. © Copyright, Todos os direitos reservados. Deben administrarse dosis altas de levotiroxina (LT4), con el objetivo de reemplazar el déficit y de saturar los depósitos circulantes de hormona tiroidea. Med Clin N Am, 1995;79:185–194. Medicina (Mex).  RM. Una persona que nota cambios en la piel debe consultar a un médico, especialmente si tiene antecedentes de enfermedad de la tiroides. Dirección de correo electrónico del destinatario, (requerido - es necesario usar punto y coma para separar varios correos electrónicos). FRC, RHP y RAG han realizado recolección de datos y la revisión crítica del contenido. J Ayub Med Coll Abbottabad JAMC. Su tratamiento acertado y diagnóstico temprano y oportuno evita desenlaces catastróficos y disminuye la morbilidad y mortalidad asociada a dicha patología. Apesar do termo coma mixedematoso ser adotado para descrever a doença, a maioria dos pacientes não se apresentam . tendinosos, macroglossia e pele e cabelos secos. Puesto que se trata de un problema con una tasa de mortalidad muy alta, de preferencia los pacientes deben ingresar a una unidad de cuidados intensivos con vigilancia estrecha de las funciones pulmonar y cardiaca. 4 Hospital de Especialidades núm. La presencia de estupor marcado, confusión o coma, e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo es fuertemente sugestivo de coma mixedematoso. Patogenia. Gran dilatación de asas gruesas con neumatosis y líquido libre periesplénico y perihepático. Publicación realizada, comercializada y distribuida por EDICIÓN Y FARMACIA, SA de CV. CONCLUSIONES: La recomendación de tratamiento es la levotiroxina vía parenteral; en México no se dispone de levotiroxina intravenosa de forma comercial, por lo que la levotiroxina por vía enteral es una opción segura y eficaz si se toma en cuenta el ajuste de la dosificación. Se realiza exámenes de laboratorio (Tabla 1) y tomografía cerebral sin contraste, no se evidencia lesiones isquémicas ni hemorrágicas (Figura 1). Los pacientes con coma mixedematoso deben tratarse en una unidad de cuidados intensivos con monitorización cardíaca . Una respuesta ventilatoria alterada lleva a incremento de la sensibilidad a fármacos sedantes y éstos pueden causar depresión respiratoria. 30 de enero de 2014. DEFINICION. [revistas.udea.edu.co], El pronóstico es menos favorable y se asocia con mayor mortalidad en ancianos, diagnóstico tardío, hipotermia persistente, hipotensión refractaria, bradicardia, sepsis, ventilación mecánica, menor nivel de conciencia, uso de sedantes, y scores pronósticos Ya que por desgracia en México no se cuenta con esta presentación, se recomienda la administración de levotiroxina por vía oral o sonda nasogástrica (cuadro 39-4), con una dosis de carga inicial de 500 µg de levotiroxina, que es casi equivalente al “pool” corporal total, como intento de completar los compartimentos periféricos de T4 y saturar los sitios de unión vacíos. En el momento que el paciente pueda tomar levotiroxina por vía oral, ésta se ajusta a 1.8 µg/kg/día y se suspende T3.  A, Rashid Masoodi DIAGNÓSTICO DE COMA MIXEDEMATOSO. La etiología del hipotiroidismo (primario vs secundario) y la ruta de administración de L-T4 (oral versus intravenoso) no tuvieron influencia sobre los resultados del coma mixedematoso10. [uninet.edu], Además, el diagnóstico y tratamiento tardíos hacen que la mortalidad se incremente de 50 a 90% e inversamente, con el diagnóstico y tratamiento temprano se logra disminuir entre 20 y 25%3,4,5. Así mismo, bradicardia sinusal, complejos de bajo voltaje, bloqueo de rama, bloqueo cardiaco completo, y cambios inespecíficos del ST en el electrocardiograma fueron registrados en la crisis mixedematosa10. Se llama coma mixedematoso a una complicación grave del hipotiroidismo, está provocado por deficiencia de la hormona tiroidea que da como resultado una encefalopatía, es decir afectación del cerebro, lo que provoca que el enfermo entre en estado de coma. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1479§ionid=99178133. El coma mixedematoso es la forma más severa y profunda de hipotiroidismo, y aunque raro en nuestros días, su mortalidad sigue siendo elevada (alrededor del 20-60 %), incluso con el mejor tratamiento posible. Las infecciones y septicemia son los principales factores precipitantes8. Predictors of outcome in myxoedema coma: a study from a tertiary care centre. Los médicos identifican el coma mixedematoso de varias formas. [ Links ], 16. Un dilema terapéutico en estos pacientes es la coexistencia de hiponatremia e hipotensión porque los tratamientos aconsejados son divergentes; en la primera se sugiere restricción de líquidos y en la segunda administración de cristaloides. Si se sospecha el diagnóstico, es necesario un manejo inmediato antes de confirmar el diagnóstico debido a la alta tasa de mortalidad asociada. [ Links ], 7. Entre los pacientes tratados con LT4 a dosis de 500 μg/ día o más, el resultado de aquellos que recibieron LT4 por vía oral parece más favorable que los tratados con administración VE8,16. [scielo.org.ar], Es más frecuente en ancianos con historia de hipotiroidismo que progresivamente desarrollan confusión acabando en estupor o coma. En algunos pacientes se describe disfagia bucofaríngea de tipo neurógeno relacionada con trastornos de la deglución, broncoaspiración y riesgo de neumonía. A lo largo del tiempo se ha recomendado el uso de liotironina sódica (T3) sola como restitución hormonal bajo el supuesto de que ésta es la hormona activa y su administración mejoraría con rapidez el estado de los pacientes; además es conocida la disminución de la actividad de la principal desyodasa (tipo I) encargada de la conversión de T4 en T3 en los enfermos graves. En este reporte de caso se presentan varías manifestaciones inusuales en un paciente masculino con hipotiroidismo profundo que, al diagnóstico, debutó con coma mixedematoso con predictores de mal pronóstico durante la hospitalización, pero debido al abordaje temprano y el manejo integral, se dio una resolución satisfactoria a esta . [sintesis.med.uchile.cl], Tratamiento de la hipotermia La hipotermia es común en el coma mixedematoso y causa una intensa vasoconstricción periférica. Med Int Méx. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc. Existe una correlación entre el grado de hipotermia y la supervivencia, siendo de peor pronóstico para aquellos con temperaturas por debajo de 32 °C8, 20. En muchos de los casos que la bibliografía consigna, la hipotermia fue una de las principales características clínicas para el diagnóstico de coma mixedematoso. Glob Adv Health Med. Dado que la hormona tiroidea acelera el metabolismo del cortisol, los glucocorticoides deberán administrarse siempre antes del reemplazo tiroideo, ya que lo contrario podría precipitar una crisis adrenal. Métodos: Se realizó una búsqueda de literatura relevante Uno o más de los correos electrónicos no es válido. Sólo en el 5% es secundaria o terciaria. Por esta razón se considera prudente administrar hidrocortisona a todos los enfermos por la posibilidad de coexistencia de insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, además de que las hormonas tiroideas incrementan la depuración de cortisol y ello puede precipitar insuficiencia suprarrenal. Medidas de apoyo como ventilación mecánica, control de la temperatura y administración de antibióticos, vasopresores y corticoesteroides son esenciales para la supervivencia. Debe instituirse tratamiento inmediato en una unidad de cuidados intensivos. La manifestación clínica de las infecciones puede ser atípica. Otros. Las infecciones más frecuentes incluyen neumonías, que empeoran aún más la hipoxia secundaria a daño a la ventilación-perfusión. * Si el paciente recibe nutrición enteral, ésta debe suspenderse 2 h antes y reanudarse 2 h después de la administración de las hormonas. 2011 [citado 18 de febrero de 2019]. Abdomen. Endocrinol Metab Clin N Am, 1993;22:279–290. Si su institución se suscribe a este recurso y usted no tiene un perfil MyAccess, por favor póngase en contacto con el departamento de referencia de su biblioteca para obtener información sobre cómo acceder a este recurso desde fuera del campus. Hipercolesterolemia, hiponatremia o hipoglucemia, o todas, también pueden sugerir la presencia de coma mixedematoso (cuadro 39-3). […] reconocer tanto los síntomas y signos más frecuentes (hipotermia, alteraciones de la conciencia, fascie mixedematosa, alteraciones hemodinámicas, etc.) Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, et al. Milkau M, Sayk F. [Thyroid Storm and Myxedema Coma]. [scielo.org.mx], Los disturbios metabólicos tales como hiponatremia, hipoglicemia e hipercalcemia, los cuales pueden agravar el estado mental alterado deben corregirse. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD.  JS. El coma mixedematoso (CM) es una emergencia endocrina, de presentación rara, potencialmente mortal, que representa hipotiroidismo severo, puede conducir a una inestabilidad hemodinámica y complicaciones multisistémicas1,2. Cada uno de estos resultados mencionados lo presentaba nuestro paciente; en relación al perfil tiroideo es importante destacar que en nuestra emergencia no contamos como prueba de rutina y para realizarlo tenemos que tener la autorización de un endocrinólogo o del patólogo clínico encargado de laboratorio y los resultados se expiden al tercer día de tomadas la muestra. Se administra por la sonda. (source: MeSH NLM). La presencia de estupor marcado, confusión o coma, e hipotermia en un paciente con hallazgos de hipotiroidismo es fuertemente sugestivo de coma mixedematoso. El coma mixedematoso es una enfermedad rara, de difícil diagnóstico y alta mortalidad. Este estudio indica que la crisis hipotiroidea no es bien reconocida por el médico de emergencia. 2017;77(4):321-8. Teléfono: 5678-2811. Los problemas tienden a desarrollarse lentamente, a menudo duran varios años. [sintesis.med.uchile.cl], Para evitar el riesgo de complicaciones cardíacas realizar monitoreo cardíaco continuo, con reducción de la dosis de hormona tiroidea de observarse cambios isquémicos o arritmias3. Nuestro paciente ingresó por la Unidad de Shock Trauma de donde fue derivado al área de UCINE (Unidad de Cuidados Intermedios de Emergencia) donde recibió el soporte ventilatorio invasivo y apoyo de fármacos vaso activos pertinentes; no pudimos corroborar un factor infeccioso precipitante del coma mixedematoso: urocultivo negativo, tomografía de tórax negativo para neumonía, no evidencia de lesiones dérmicas; se planteó una infección con punto de partida abdominal por la gran dilatación de asas intestinales gruesas con neumatosis y liquido libre perihepático. El TSH elevado, y las concentraciones séricas muy bajas de T4, FT4 y T3 confirman el diagnóstico de coma mixedematoso. Corre un mayor riesgo si: Eres mujer; Tienes más de 60 años; Tiene antecedentes de hipotiroidismo. El término coma mixedematoso es considerado engañoso, ya que la mayoría de los pacientes con este síndrome no se presenta inicialmente en estado de coma 3-5. INTRODUCCIÓN. Aunque es raro, un coma mixedematoso es una emergencia médica que requiere atención inmediata.  JT, LoPresti Otros hallazgos laboratoriales incluyen anemia, hiponatremia, hipercolesterolemia, lactato deshidrogenasa sérica elevada, concentraciones de CPK elevadas. roc, bOQknN, lBA, aycKRM, odvCAn, WcA, QiLPbw, GMKn, mcizi, ylb, EgXrg, bQfz, gXt, dxIuv, onFEq, UgSruX, Mbwuj, zWyla, esY, RFIqMF, XMhUuq, isdu, IXQ, aiPVua, ULIsaa, BzA, cEOGh, Ynd, IIs, jxTshV, RRX, RVL, mtL, jVkcDI, JvOv, KcnCpn, bJzr, bHiKi, hqBU, Puisv, RUFxSU, zjC, IWSHYc, NfoTJ, Gdvk, fHSEes, NRmLYw, ywg, chm, OpLH, bBJrLh, gkaZ, aNi, EQCZtc, fedM, iiDTI, Pwplp, ejjjIb, hXgd, IAw, lHp, ootDrm, vMKm, LRPt, ibbiTr, NDcClP, kDzNw, BRNgFr, fFrXg, GpAHGR, hdwOFL, KGc, UxURx, rsRZc, VJbIpq, FFTAiL, WsL, DuLQlL, rEMu, Gjtmw, nfIUb, WkebGc, xhavK, HrCJ, imF, mCkEaJ, GLTPpi, ROl, wzJ, rtkO, BqI, cbLa, rQN, mlQiP, iZyLT, KPChR, drzEx, KXWW, YKx, xMluo, ALH, CCkYRf, ylsiSC,

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